Trong kỷ nguyên của AI và dữ liệu lớn, bệnh án điện tử (BAĐT) đã trở thành nền móng quan trọng trong chiến lược số hóa y tế. Nhưng để hiểu đúng về nó, có lẽ cần bắt đầu từ giải thích của TS.BS Lê Quan Anh Tuấn – Phó Trưởng phòng Kế hoạch Tổng hợp, Trưởng khoa Ngoại Gan – Mật – Tụy tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP. HCM (BVĐHYD):
“BAĐT không đơn thuần là chuyển những dòng ghi chú từ giấy sang máy tính, mà là một hệ thống mã hóa thông tin lâm sàng, tạo thành kho dữ liệu sống, hỗ trợ bác sĩ ra quyết định chính xác hơn, nhanh hơn, và minh bạch hơn.”
Sau gần một thập kỷ âm thầm xây dựng và hoàn thiện, BAĐT tại BVĐHYD đã trở thành một trong những mô hình chuẩn được Bộ Y tế công nhận. Tháng 2/2025, bệnh viện đã được trao Giải Nhì Thành tựu Y khoa Việt Nam 2024 với giải pháp đột phá trong mã hóa dữ liệu lâm sàng của bệnh án điện tử bằng SNOMED CT.
Đằng sau quả ngọt của thành tựu là hành trình dài hơi của một đội ngũ gắn bó với chuyên môn nhưng không ngần ngại bước ra khỏi vùng an toàn để tìm cách đổi mới, sáng tạo trong y khoa. Trong cuộc trò chuyện sau đây, TS.BS Lê Quan Anh Tuấn sẽ chia sẻ về hành trình được xây dựng từ đam mê và năng lực nội viện, cùng những giá trị dài hạn mà hệ thống này đang âm thầm kiến tạo cho ngành y.
Từ những năm 2016-2018 khi Bộ Y tế ban hành Thông tư 46 về triển khai BAĐT, BVĐHYD đã chủ động xây dựng hệ thống BAĐT riêng và liên tục nâng cấp qua nhiều phiên bản. Với vai trò là người trực tiếp tham gia và hiện dẫn dắt chương trình này, Bác sĩ có thể chia sẻ bối cảnh hình thành và động lực để bệnh viện quyết tâm đầu tư phát triển BAĐT?
Tuy không phải là đơn vị đầu tiên triển khai bệnh án điện tử tại Việt Nam, nhưng chúng tôi bắt đầu rất sớm. Ngay từ năm 2016, phiên bản đầu tiên đã được thử nghiệm xây dựng. Đến năm 2017, Bệnh viện thành lập Ban xây dựng và triển khai BAĐT.
Phiên bản đầu tiên năm 2019 đã cơ bản đáp ứng yêu cầu kỹ thuật theo Thông tư 46, nhưng cá nhân tôi lúc đó chưa thực sự hài lòng. Chúng tôi quyết định không đăng ký thẩm định với Bộ Y tế mà tiếp tục xây dựng theo cấu trúc mới, đáp ứng nhu cầu lâm sàng, làm thành phiên bản web-based hoàn chỉnh, phục vụ được đầy đủ cho tất cả khoa, phòng và tất cả nhân viên y tế tham gia điều trị trong hồ sơ BAĐT.
Tháng 10 năm 2021, hệ thống mới được nghiệm thu chính thức từ Bộ Y tế. Từ đó, chúng tôi mới thấy hài lòng vì chúng tôi đã đi được một chặng đường nghiêm túc, bài bản, với chất lượng có thể đại diện cho mô hình bệnh viện tiên tiến.
Có 2 lý do khiến tôi theo đuổi dự án này đến cùng. Từ khi còn là bác sĩ nội trú, tôi phải viết tường trình phẫu thuật bằng tay. Để học tốt, tôi cần ghi thật chi tiết, thật kỹ lưỡng, và tôi luôn mong có cách nào đó lưu lại được cả hình ảnh lâm sàng để đối chiếu. Nhưng điều đó rất bất tiện và tốn công, nên hiếm ai làm được thường xuyên.
Tôi đã nghĩ: nếu mình có thể tạo ra một hệ thống ghi nhận dễ sử dụng, trực quan, vừa nhanh vừa chính xác, thì không chỉ giúp bác sĩ học tốt hơn (có dữ liệu để tổng kết, nghiên cứu khoa học, cải tiến chất lượng điều trị) mà còn giúp cho việc chăm sóc người bệnh tốt hơn.
Lý do thứ hai từ một sự cố y khoa khiến tôi càng quyết tâm hơn. Một toa thuốc được viết tay bởi bác sĩ, sau đó điều dưỡng đọc lại và chọn thuốc trên phần mềm để gửi xuống kho, theo đúng quy trình ngày ấy. Nhưng điều dưỡng đã chọn nhầm loại thuốc trên phần mềm, làm ảnh hưởng sức khỏe người bệnh.
Tôi tự hỏi: nếu bác sĩ có thể kê thuốc trực tiếp trên hệ thống (không qua trung gian, không cần đọc chữ viết tay) thì sự cố làm sao xảy ra? Từ đó, tôi càng tin rằng, muốn y học an toàn hơn thì phải áp dụng hồ sơ BAĐT.
Thực tế: công nghệ không thay thế bác sĩ, nhưng công nghệ tốt sẽ hỗ trợ hiệu quả, tránh nhầm lẫn cho cả hệ thống. Và nếu mình có cơ hội xây dựng từ đầu một hệ thống như vậy thì phải làm tới nơi tới chốn.
BAĐT bệnh viện đang vận hành có những đặc điểm gì khác biệt so với bệnh án giấy về mặt cấu trúc dữ liệu, bảo mật, truy cập thông tin, và hiệu quả vận hành lâm sàng?
BAĐT không phải là nơi hiển thị lại những dòng được đánh máy thay vì viết tay. Nó là nơi lưu trữ chi tiết các thông tin y khoa đã được mã hóa, nghĩa là không đơn thuần là text, mà là dữ liệu có khả năng được kiểm tra, phân tích và xử lý thông minh.
Điểm khác biệt rõ ràng nhất giữa bệnh án giấy và BAĐT chính là tính cập nhật, đối chiếu và tương tác. Với bệnh án giấy, thông tin thường rời rạc theo từng lần nhập viện, khó truy cập, và theo dõi tổng thể. Còn với BAĐT, bác sĩ có thể dễ dàng cập nhật diễn biến bệnh trong nhiều ngày, sau nhiều lần điều trị chỉ bằng vài cú nhấp chuột. Mọi thông tin đều liền mạch, xuyên suốt, giúp việc theo dõi bệnh nhân trở nên thuận tiện hơn rất nhiều. Các kết quả xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh... khi có, sẽ được thông báo tức thì tới các bác sĩ cho chỉ định giúp việc điều trị kịp thời và hiệu quả hơn, nâng cao chất lượng điều trị.
Khi kê toa thuốc, hệ thống sẽ tự động đối chiếu với cơ sở dữ liệu nội viện. Nếu có sự trùng lặp, hoặc có tương tác thuốc bất lợi, hệ thống sẽ cảnh báo ngay. Điều này rất có ý nghĩa trong những thời điểm bác sĩ phải khám đông bệnh, dễ nhầm hoặc quên. Với BAĐT, khả năng hỗ trợ ra quyết định lâm sàng được nâng lên rõ rệt.
Một ưu điểm lớn nữa là việc cho phép nhiều chuyên gia cùng giám sát và tương tác trên một hồ sơ bệnh án. Ví dụ: dược sĩ có thể xem toa thuốc, đánh giá, rồi phản hồi lại cho bác sĩ ngay trong hệ thống, chứ không phải gọi điện hay gửi giấy tay. Quá trình này giúp kiểm soát an toàn điều trị tốt hơn rất nhiều.
Về mặt nghiên cứu và quản trị, BAĐT cho phép trích xuất dữ liệu dễ dàng, trực tiếp tạo bảng biểu, biểu đồ mà không cần cài thêm phần mềm nào. Trước đây với bệnh án giấy, dù ghi chép rất chi tiết, nhưng lại gần như không thể thống kê được gì nếu không có người ngồi nhập tay. Đây là một khác biệt cực kỳ quan trọng với công tác báo cáo, quản lý chất lượng và nghiên cứu khoa học.
Nhưng có lẽ điều đặc biệt nhất của hệ thống BAĐT tại BVĐHYD là cách nó được xây dựng. Ngay từ đầu, chúng tôi không chọn mua phần mềm bên ngoài, mà thành lập hẳn một ban triển khai, tập hợp những người tâm huyết, am hiểu chuyên môn và có khả năng phát triển phần mềm. Tôi từng có cơ hội công tác ở Singapore từ năm 2004 và rút ra một bài học quan trọng: nếu muốn đi xa, phát triển bền vững thì bệnh viện phải làm chủ được phần mềm lõi của mình.
Việc thuê ngoài thường khiến hệ thống bị chia nhỏ, mỗi bên viết một mảng, chuẩn và ngôn ngữ khác nhau, dẫn đến thiếu đồng bộ, khó giao tiếp, khó sửa đổi khi cần nâng cấp hoặc thích ứng với các quy định mới từ Bộ Y tế.
Còn ở đây, hệ thống được xây dựng ngay trong bệnh viện, bởi chính đội ngũ IT và bác sĩ đang sử dụng nó hàng ngày. Mỗi chức năng, mỗi giao diện đều xuất phát từ nhu cầu thật, phản hồi thật, từ chính người điều trị và người vận hành. Nhờ vậy, BAĐT tại bệnh viện là một nền tảng chuyên môn sống động, luôn cập nhật theo thực tiễn.
Một điểm nổi bật của mô hình BAĐT tại Bệnh viện là việc áp dụng một hệ thống thuật ngữ y khoa chuẩn hóa, được cấu trúc để sử dụng trong ghi chép và báo cáo lâm sàng. Bác sĩ có thể cho biết rõ hơn về hệ thống này và vì sao chuẩn mã này giữ vai trò quan trọng trong việc khám chữa bệnh?
Hệ thống mà bạn vừa nhắc đến có tên là SNOMED CT. Đây có thể hiểu đơn giản là một “ngôn ngữ dùng chung” cho toàn bộ hệ thống y tế, được chuẩn hóa ở mức khái niệm lâm sàng. Đây không chỉ là danh sách các mã bệnh hay thủ thuật, mà là một tập hợp khổng lồ gồm hơn 400.000 khái niệm y khoa được mã hóa và tổ chức có logic, cho phép đồng bộ, thống kê và khai thác dữ liệu một cách chính xác, nhất quán.
Điều này quan trọng vì khi làm bệnh án giấy, hoặc kể cả bệnh án điện tử mà không có mã hóa chuẩn, mỗi người có thể dùng một cách ghi khác nhau cho cùng một bệnh lý. Người thì viết "đau đầu", người viết "nhức đầu", dù cả hai thuật ngữ này đều chỉ cùng một tình trạng. Vậy khi cần thống kê lại, hệ thống không thể tự nhận diện đây là cùng một triệu chứng. Kết quả là báo cáo bị phân mảnh, dữ liệu thiếu chính xác và khó dùng cho nghiên cứu.
Với SNOMED CT, tất cả các cách diễn đạt này sẽ quy về một mã khái niệm duy nhất. Và khi dữ liệu đã được chuẩn hóa, được mã hóa đúng, thì chúng ta có thể tiến tới những ứng dụng cao hơn như nghiên cứu khoa học, giám sát chất lượng điều trị, và đặc biệt là triển khai trí tuệ nhân tạo (AI).
Triển khai BAĐT ở quy mô toàn bệnh viện chắc chắn là một hành trình nhiều thử thách. Dựa trên quá trình triển khai thực tế Bác sĩ có thể chia sẻ những khó khăn đáng nhớ nhất mà đội ngũ đã trải qua, và đâu là những bài học quan trọng có thể giúp các bệnh viện khác rút ngắn thời gian triển khai và hạn chế sai sót?
Khó khăn lớn nhất trong giai đoạn đầu không phải là kỹ thuật, mà là thói quen. Khi chúng tôi triển khai phiên bản BAĐT đầu tiên, về bản chất là một hệ thống phần mềm tổng hợp, thì các nhân viên trong bệnh viện đã quen làm theo cách cũ, ghi tay, lưu giấy, đọc hồ sơ… Để thay đổi cách làm đã quen nhiều năm không dễ, nhưng khi mọi người thấy được ý nghĩa, thấy được tiện ích thật sự, thì sự thay đổi sẽ đến rất nhanh. Động lực đến từ sự hưởng ứng nội bộ quan trọng không kém gì công nghệ.
Khó khăn tiếp theo là năng lực tin học không đồng đều. Có những nhân viên y tế chưa từng sử dụng phần mềm, không quen đánh máy. Chúng tôi phải tổ chức nhiều đợt đào tạo và hỗ trợ sát sao để mọi người làm quen.
Về mặt kỹ thuật, ở phiên bản đầu, do sử dụng ngôn ngữ lập trình cũ nên rất khó mở rộng. Khi quyết định làm lại toàn bộ hệ thống thành web-based, chúng tôi thiết kế lại từng giao diện riêng cho từng khoa phòng để phù hợp với quy trình thật của từng chuyên môn. Tập trung xây một hệ sinh thái hướng đến sự thân thiện với người dùng, dễ nhớ và ít thao tác. Dù vậy, vẫn còn những thách thức, ví dụ như tốc độ xử lý chưa đủ nhanh ở một số khâu. Điều này buộc chúng tôi phải tái cấu trúc cách lưu trữ dữ liệu sao cho đáp ứng được nhu cầu thăm khám đang ngày càng tăng.
Đặc biệt, ở các khoa đặc thù như hồi sức, cấp cứu (nơi công việc diễn ra liên tục, áp lực cao) thì việc chuyển đổi cần được hỗ trợ sát sao. Chúng tôi cử hẳn hai nhân sự IT trực chiến tại chỗ suốt những ngày đầu triển khai, xử lý từng lỗi nhỏ như đăng nhập hay kết nối máy scan. Chính nhờ quá trình “cùng làm - cùng sửa” đó mà hệ thống ngày càng hoàn thiện, ổn định và phù hợp hơn.
Từ kinh nghiệm của chúng tôi, có vài điều rất thiết yếu để triển khai BAĐT thành công:
- Đầu tiên là đầu tư hạ tầng công nghệ một cách bài bản. Ngay từ năm 2013, bệnh viện đã đầu tư hệ thống máy chủ riêng, phủ sóng wifi toàn bệnh viện, trang bị thiết bị đầu cuối cho từng phòng ban, tạo nền tảng cực kỳ quan trọng để BAĐT chạy suôn sẻ.
- Thứ hai là có một nguồn ngân sách dành riêng cho CNTT. Không chỉ để xây dựng phần mềm, mà còn để duy trì, nâng cấp, đào tạo, hỗ trợ vận hành.
- Và cuối cùng, là một chiến lược triển khai từng bước theo quy hoạch. Chúng tôi bắt đầu từ khoa của mình, sau đó nhân rộng ra 5 khoa khác để lấy phản hồi, chỉnh sửa liên tục, rồi mới trình xin triển khai toàn viện.
Bất kỳ sự đổi mới nào cũng sẽ gặp phản ứng ban đầu. Nhưng nếu giải pháp đủ tốt, đủ thiết thực, và mình kiên định với mục tiêu, thì nhất định sẽ triển khai được. Điều quan trọng là phải làm cho đúng, có trách nhiệm, và luôn đặt người sử dụng - tức là đội ngũ bác sĩ, điều dưỡng, nhân viên y tế - vào vị trí trung tâm.
Sau hơn 5 năm triển khai BAĐT ở quy mô toàn bệnh viện, Bác sĩ đánh giá đâu là những thay đổi rõ rệt và tích cực nhất đối với người bệnh, đội ngũ điều trị và công tác quản lý? Với mô hình được Bộ Y tế đánh giá là đầy đủ và quy mô nhất cả nước, Bác sĩ nhìn nhận thế nào về việc khai thác dữ liệu đó để phát triển AI, nghiên cứu hay hỗ trợ ra quyết định điều trị?
Tác động rõ rệt nhất của BAĐT, theo tôi, là ở sự minh bạch, chính xác và kịp thời.
Người bệnh có thể tiếp cận toàn bộ thông tin điều trị, chi phí, toa thuốc.. chỉ bằng một mã hồ sơ. Khi đi khám, bác sĩ có thể mở hồ sơ cũ, nắm rõ tiền sử và tình trạng gần nhất, chính xác nhất, không cần hỏi lại hay chờ tìm giấy tờ. Việc đăng ký khám cũng nhanh hơn, giảm áp lực cho cả bệnh nhân lẫn nhân viên y tế, giúp bác sĩ có thêm thời gian để tập trung vào chuyên môn. Hệ thống còn hỗ trợ gợi ý, cảnh báo khi có tương tác thuốc hoặc bất thường lâm sàng, góp phần tăng độ an toàn trong điều trị.
Về mặt quản trị, chúng tôi có thể theo dõi toàn bộ quy trình điều trị của từng bệnh nhân theo thời gian thực, tránh thất lạc thông tin, giảm tải thủ tục, và đặc biệt là có cơ sở để ra quyết định quan trọng. Ví dụ: khi bệnh viện cần quyết định đầu tư vào nhóm thuốc nào, hay mở thêm phòng chức năng nào, thì chúng tôi có thể dựa vào dữ liệu thật, biết rõ nhu cầu sử dụng, tần suất kê toa, kết quả điều trị.
Hiện tại, bệnh viện cũng đã có những ứng dụng AI trong chẩn đoán lâm sàng, giúp hỗ trợ quyết định điều trị chính xác và khách quan hơn. Chúng tôi cũng đang kết hợp AI để tự động tóm tắt bệnh án, hỗ trợ bác sĩ tra cứu và nghiên cứu nhanh hơn... Và tất cả những điều đó chỉ có thể thực hiện được khi có một kho dữ liệu đủ chuẩn, được mã hóa tốt và liên tục cập nhật.
Tôi tin, BAĐT là nền tảng để ngành y bước vào giai đoạn phát triển mới, nơi dữ liệu trở thành tài sản quý, và công nghệ giúp chúng ta điều trị tốt hơn, quản lý thông minh hơn, và học hỏi nhanh hơn. Tôi hy vọng mô hình này có thể được nhân rộng, để mọi cơ sở y tế đều có thể vận hành thông minh, vì người bệnh.
Sau gần 2 thập kỷ gắn bó với bệnh viện và chuyên ngành Ngoại Gan – Mật – Tụy, đồng thời điều hành một chương trình công nghệ quy mô như BAĐT, điều gì khiến Bác sĩ kiên định với hướng đi đổi mới sáng tạo trong y khoa?
Tôi nghĩ nếu không có niềm đam mê thật sự, thì sẽ rất khó để kiên trì theo đuổi những dự án đổi mới nhiều thách thức như vậy.
Ngay từ năm thứ 4 đại học, tôi đã bị cuốn hút bởi máy tính. Thư viện trường lúc đó chỉ có khoảng 10 máy có kết nối mạng và tôi chủ động xin làm thêm tại thư viện chỉ để có cơ hội tiếp xúc, tìm hiểu, và tự học. Hồi đó tôi còn tự nghiên cứu với bộ CD PubMed, học cách tra cứu, lưu trữ và khai thác thông tin y khoa. Vừa học y, vừa học IT một cách tự nhiên.
Đam mê đó theo tôi đến tận bây giờ. Nhờ có nền tảng tự học ban đầu, tôi có thể hiểu cách hoạt động của phần mềm, biết đặt câu hỏi đúng và trao đổi hiệu quả với đội ngũ IT khi cần giải quyết vấn đề. Có những lúc gặp khó, tôi nhận ra mình chưa biết đủ, và điều đó lại càng thúc đẩy tôi học hỏi thêm từ các chuyên gia công nghệ, từ những người làm khoa học dữ liệu để hiểu sâu hơn và phối hợp tốt hơn.
Điều làm tôi thấy may mắn là đam mê đó được bệnh viện ủng hộ và tạo điều kiện phát triển. Khi thấy rõ giá trị mà công nghệ mang lại cho người bệnh, cho đội ngũ y tế, cho hệ thống y tế thì tôi càng có động lực để làm tiếp, để cải tiến mỗi chút một, ngày này qua ngày khác.
Không có đam mê nghề nghiệp, thì không thể đi xa và càng không thể tạo ra điều gì xuất sắc. Với tôi, công nghệ trong y khoa không phải là xu hướng nhất thời, mà là một công cụ bền vững để phục vụ tốt hơn cho người bệnh, và làm cho y học trở nên minh bạch, chính xác và nhân văn hơn. Đó là điều tôi luôn tin, và sẽ tiếp tục theo đuổi.
Xin trân trọng cảm ơn Ông!